一个数字之差，这个护士惹了大麻烦

家长们表示，目前，超量接种的婴儿中，有的出现了嗜睡、烦躁等现象，有三胞胎早产婴儿出现肺部感染，已被当地转院送往攀枝花中心医院治疗。家长们非常担忧，不知道这会给孩子带来怎样的影响？

德昌县卫计局表示，这是一起因医护人员工作疏忽过量接种。事件发生后，卫生院及时发现并上报，当地高度重视，在27日晚上就开始对12名婴儿采取环形封闭治疗措施，目前孩子总体情况良好，正在继续按照规范治疗处置。当事护士已经停职，事件正在进一步调查。

徐文胜是德昌县六所镇永兴村村民。3月27日，是69天大的女儿注射疫苗的日子。

上午10点过，他抱着女儿来到六所镇卫生院。这一天，原计划是注射乙肝疫苗和卡介苗，因乙肝疫苗缺货，卫生院的工作人员只为孩子接种了卡介苗。

晚上6点过，徐文胜接到一个电话，让他的心悬了起来。电话那头说，当天上午他女儿接种的卡介苗超量了，请他赶快带着孩子回到卫生院进行处理。

等赶回卫生院，徐文胜发现，接到这个电话的，并不只有他一人。段朝国、陈志新、阿则日合等10名村民的孩子，都在六所镇卫生院接种了卡介苗。

徐文胜说，家长们到齐后，卫生院和德昌县疾控中心向家长们道歉，并对超量接种情况进行说明。

卫生院负责人告诉徐文胜，因工作人员的疏忽，当天上午给孩子们接种的卡介苗超量了5倍，一共涉及到12名2至3个月大的婴儿，其中包括一家三胞胎。现在，需要立即对孩子们采取封闭治疗措施。

3月31日，华西都市报-封面新闻记者在德昌县人民医院，见到了部分家长。当天，他们带着孩子来医院，进行第四次封闭治疗。

徐文胜说，他发现，女儿有些烦躁，同时眼皮周围一圈发黄。段朝国说，54天的儿子也比以前更嗜睡。

25岁的六所镇花果村村民黎光祥，是12名婴儿中，三胞胎男孩的父亲。他说，孩子出生到现在有42天了，在接种了疫苗后，从29日开始，出现了肺部感染，30日，被送到了攀枝花市中心医院接受治疗。

3月27日上午10点左右，黎光祥带着3个孩子来到六所镇卫生院，接种了卡介苗。

下午5点左右，他接到电话，是六所镇卫生院打来的。对方表示，上午给你家孩子打的疫苗，超量了5倍。

晚上8点过，有工作人员赶到黎光祥家，告诉他，因卡介苗接种过量，现在，要采取封闭治疗措施。

“当天打完疫苗回到家后，我发现孩子有点吐奶。” 黎光祥说，孩子是早产儿，不过身体一直健康。在进行了第一次封闭治疗后，他感觉还是不对劲，28日凌晨，他带着孩子赶往德昌县人民医院。

黎强说，28日到29日，孩子一直都在做检查。德昌县疾控中心、六所镇卫生院的负责人也一直在医院，同时，还请来了成都的专家。

3月29日，经检查孩子出现了肺部感染现象。30日，孩子转院到了医疗条件较好的攀枝花市中心医院进行治疗。不过，医生表示，现在还不能确定这和注射疫苗有关，也有可能是因早产儿等情况造成。

“现在正在输液治疗。”黎强说，他已经连续3天都没怎么睡觉了。原本，三胞胎出生后，一个月花费要上万元，这个农村家庭已经很难负担，现在孩子遇到了这样的情况，一家人都十分揪心。

“为什么会接种过量？以后孩子会不会出现问题？”黎强说，家长们迫切需要答案。

3月31日，六所镇卫生院院长寸升兵，向记者介绍了此次疫苗过量接种事件的经过。

3月27日，是卫生院正常开展疫苗接种日子。当天，来到卫生院的家长很多，一名护士错将0.5毫升的注射器，误当成了0.1毫升的使用，导致当天12名接种卡介苗孩子的接种量，从0.1毫升变成了0.5毫升，超量了5倍。

当天上午11点过，当事护士发现疫苗不够用，经检查，发现出现了超量注射的错误，于是立即向卫生院和上级部门进行汇报。

德昌县卫计局副局长李明三介绍说，3月27日上午11点20分，县卫计局接到六所镇卫生院的报道，称为12名婴儿过量接种了卡介苗。

接到报告后，县卫计局立即将此事向县委、县政府进行了汇报。同时，成立了应急小组，对事件展开调查，并立即开展处置措施。

到3月27日晚上10点40分，在事发后24小时内，卫生部门对12名接种过量的婴儿，完成了第一次异烟肼环形封闭治疗。

李明三说，目前，已经对当事护士停职处理，在继续对婴儿进行治疗时，进一步调查处理此事，之后将会对相关人员进行处理。

据李明三介绍，事发后，当地邀请了来自成都、凉山州的相关专家前来处置。

根据成都市公共卫生临床医疗中心专家的建议，对于卡介苗大剂量注射后，应在24小时内立即进行封闭治疗。方法是0.05g异烟肼，在注射错处进行环形进针给药，前三天每天一次，三天后隔日一次，一共治疗8-10次。同时，口服异烟肼和利福平。

李明三说，目前，医院将继续对孩子情况进行观察和治疗。他说，相关专家表示，他们处理过多起过量接种卡介苗的情况，只要规范处置、处理得当，就不会发生后续问题。

卡介苗是用于预防结核病的疫苗，是新生儿必须要注射的疫苗之一。卡介苗使用活的无毒牛型结核杆菌制成。世界卫生组织研究证实，接种卡介苗预防结核性脑膜炎和播散性结核病的平均有效率为86%;预防结核相关死亡的有效率为65%，预防结核性脑膜炎死亡的有效率为64%，预防播散性结核死亡的有效率为78%。接种卡介苗后，可能局部会有脓泡或溃烂，之后会自然会愈合结痂，有的会出现淋巴肿大现象。

如果超剂量接种或接种深度过深，可能造成长期局部脓肿，溃疡，脓肿溃疡面大，愈合时间延长，甚至引起结核病的发生，国内有不少婴幼儿超深超量接种卡介苗引起局部溃烂、原发性肺结核的报道。不过，在发现超剂量深部注射后，一般24小时之内及时合理治疗预后良好。