如果是医院获得性压力性损伤，是可避免的还是难以避免的？当压力性损伤刚被发现，在其进行性发展前，我们应该采取怎样的护理措施？
案例分享：压疮难避免
最近，在肿瘤科工作的护士小 A 遇到了这样一个问题：
患者，施某，女性，41 岁。因宫颈癌术后 9 年，腰痛6月余于 2016-12-19 入院。
入院诊断：1.宫颈鳞癌术后腰椎、脑转移 2.贫血。
该患者是压疮高危人群，但由于伴有骨转移引起的腰椎粉碎性骨折，患者不能卧气垫床，一翻身就会导致腰部疼痛加重、双下肢麻木，因此经常不愿意配合翻身。其他能预防的措施都已经采取了，但尾骶部却出现了 2 期压力性损伤。
Braden压疮危险因素评分为13分，见下表。
采取的护理措施：
1. 申报难免压疮：待护理部审核，压疮护理小组会诊。
2. 对症处理：包括指导加强营养；建立翻身卡，督促翻身，使用三角垫；加强评估，床边交接班；患者及家属教育，保持皮肤清洁；尾骶部予泡沫贴保护（7天或视脱落情况更换一次）。
2016-12-28 评估：
伤口床：尾骶部伤口 2cm × 2 cm ，指压时红斑不会消失，部分真皮层缺失，NRS 评分 1 分 。
伤口边缘：脱水
伤口周围皮肤：干燥，脱皮
压力性损伤 2 期（见下图）
责任护士小A将评估结果报告了护士长。让小 A 感到困惑的是：能预防的措施都已经采取了，为什么还会发生 2 期压力性损伤？
科内早会上进行讨论，分析原因为：
1.该患者伴有骨转移引起的腰椎粉碎性骨折，不能卧气垫床；
2. 一翻身就会导致腰部疼痛加重、双下肢麻木，即使护士去督促翻身了，但等护士离开，患者又处于平卧体位；
3. 尾骶部使用了泡沫贴，虽然能降低骨突部位所受的压力，但不利于观察局部皮肤的进展情况。
处理：
1. 改用水胶体透明贴固定：生理盐水清洁破损处伤口，周围皮肤用碘伏消毒，待干，用水胶体透明贴固定。注意固定时与皮肤间不要留有气泡，在臀裂处剪一小的开口，见下图。
2. 为了起到减压作用，在水胶体透明外加了一层泡沫贴。为了方便伤口评估，在尾骶部剪了一个小窗，见下图。（建议开窗后仍保留泡沫贴，可以打开后合上，而非全部剪去。）
2016-12-30 评估：
伤口床：尾骶部 2 cm × 2 cm，红色组织 80%，白色组织 20%，无潜行，少量渗液，无异味，换药时局部疼痛感明显，NRS 评分 3 分。
伤口边缘：没有浸渍
伤口周围皮肤：2-3cm无红肿
压力性损伤3期（见下图）
再处理：继续予水胶体透明贴+泡沫贴固定，2 天后更换，同时加强患者及家属教育，尽可能增加翻身的次数。
2017 年 1 月 1 日 评估：
尾骶部伤口皮肤 80 % 已经愈合，但中 0.5 cm × 0.5 cm 白色组织未愈合，用生理盐水消毒时疼痛明显，NRS 评分 5 分。
处理：请压疮小组会诊后建议把白色坏死组织清创掉，然后用藻酸银敷料填塞。但患者及家属拒绝使用刀片刮除。目前予清创胶涂抹在白色组织处，外用泡沫贴固定，2 天后换药。
案例讨论：
在临床工作中，如果能及时发现有压力性损伤风险的患者，并能采取及时有效的循证措施，则可以防止损伤进一步发展。
然而，有时尽管已经采取适当的措施，皮肤损伤还是未能避免，这常常给临床护士造成困惑：如何区分难免和可避免压力性损伤？如果患者不符合难免压疮申报条件而发生压疮是不是属于护理不良事件？对于晚期肿瘤患者是伤口愈合重要还是使患者重要？
可避免和难免压力性损伤
医疗保险与医疗补助服务 ( Medicare & Medicaid Services, CMS) 是有关术语定义的最好资源中心。该中心可针对不同伤口类型、分期及渗出物赋予具体的定义。CMS对可避免和难免压力性损伤的定义进行了阐述。
可避免压力性损伤
指医护人员因没有或不及时采取恰当的措施，导致患者发生了压力性损伤。
包括：
1. 医护人员没有评估患者的临床状况和压力性损伤发生的危险因素；
2. 没有根据患者的身体情况，营养状况，患者的需求，制定护理目标和诊疗计划，没有采取目前公认的循证实践标准进行护理干预；
3. 没有及时监测和评价所采取干预措施的效果；
4. 或者没有根据情况适当调整干预措施。
提醒：此类压力性损伤只要通过医护人员细致观察和精心护理是可以避免的。
难免压力性损伤
指尽管医护人员及时采取了恰当的诊疗措施，患者依然发生了压力性损伤。
包括：
1. 患者临床情况和压力性损伤发生危险因素进行了评估；
2. 根据患者身体情况，营养情况，患者需求和治疗目标，制定相应的治疗计划，并遵循最佳实践标准进行护理干预；
3. 对诊疗措施的效果进行持续监测和评估；
4. 根据患者实际情况对治疗方案进行调整。
提醒：
发生难免压力性损伤也包括以下情况：尽管医护人员对病人及家属进行了教育，告知其配合治疗的重要性，但患者仍然拒绝配合和接受预防措施。
因此，如果患者有发生压力性损伤的风险因素，医护人员必须对患者及家属进行健康教育，告知预防及高质量护理的原因及重要性。
申报条件
难免性压力性损伤申报条件：
申报基本条件 （至少符合一项），因以下情况而需要严格限制翻身：
强迫体位如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭、昏迷等）；
偏瘫；
高位截瘫；
骨盆骨折；
生命体征不稳定。
必备条件（需符合两项以上 ）：
高龄≥70岁；
白蛋白≤30g/L；
极度消瘦；
高度水肿；
大小便失禁。
提醒：做好评估工作，对于符合难免压力性损伤上报条件的患者，及时填写《难免压疮申报表》，上报护理部，经护理部审核符合难免压疮申报条件者，方可准予申报。
备注：以上是笔者单位的申报条件，每个医院标准或许不同，仅供参考。
发生压力性损伤怎么办？
做好压力性损伤评估工作：使用 Braden 评分法对住院病人进行压力性损伤风险评估，评估结果记录于护理记录单。
对压力性损伤评估有风险病人采取相应的预防措施，针对各项因素随时采取相应措施并做好皮肤护理。
做好压力性损伤报告工作：一旦发现病人皮肤压力性损伤（院内发生或院外带入），必须于 24 小时内填好《压疮危险评估及压疮报告表》，由护士长上报护理部。
各班做好床头交接班工作，把病人皮肤压力性损伤情况做好护理记录。
预防压力性损伤 五大要点
要点一：风险评估
使用结构式风险评估量表，如Braden量表以尽早识别存在压力性损伤风险的患者（入院8小时内）。
通过考虑以下额外的风险因素，完善评估：脆弱的皮肤；现存的各个分期的压力性损伤，包括已经愈合的压力性损伤；血管疾病、糖尿病和吸烟引起的肢端血流障碍；受压部位疼痛。
考虑坐位和卧床不起患者存在压力性损伤的风险。
4. 定期复评风险，并且在病情变化时随时评估。
提醒：根据评估表各维度下的风险因素制定护理计划，而不是根据风险评估总分制定计划。
例如，若风险因素为移动力差，则需要考虑翻身、体位变换以及使用支撑面；若风险因素为营养不良，则需要解决营养问题。
要点二: 皮肤护理
入院时尽早检查全身皮肤（入院 8 小时内）。
每天至少一次检查皮肤有无压力性损伤的征兆，尤其是指压不变白的红斑。
评估受压点，如尾骨、骶骨、坐骨、臀部、股骨、足跟、肘部以及医疗器械下的皮肤。
皮肤颜色较深的患者，要注意观察肤色、皮温以及与周围皮肤有无差异。使皮肤湿润有助于识别皮肤颜色的变化。
失禁后立即清洁皮肤，使用能够保持皮肤酸碱平衡的清洗剂。干燥皮肤每天使用皮肤保湿产品。
避免将患者置于皮肤红斑或者压力性损伤受压的体位。
要点三：体位、移动
除非因为受到疾病或者治疗的限制，为压力性损伤风险的病人翻身，变换体位。考虑减少夜间翻身频率，以免打扰患者睡眠。
根据患者使用的支撑面、皮肤对压力的耐受力和患者意愿确定体位变换的频率。
侧卧时采用 30° 侧卧位，并用手检查患者的骶骨是否离开床面。
避免将患者置于使存在压力性损伤的部位继续受压的体位。确保足跟离开床面。
为患者选择支撑面时，要考虑患者的移动能力、所受剪切力的大小、皮肤潮湿情况、血液灌注、体形和体重。无论使用何种支撑面，均需要继续变换体位。当使用可管理微环境的支撑面时，使用透气的失禁垫。
坐在椅子上或轮椅上的患者，使用可以再分配压力的坐垫。对于虚弱或者不能移动的坐位患者，要每小时改变体位。
要点四：营养评估
住院患者由于自身疾病或检查需要禁食，要考虑其营养低下或营养不良的风险。
使用有效可靠的筛查工具来确定营养不良的风险，如简易营养评价法。
协助患者进餐以增加经口摄食量。鼓励压力性损伤的高危人群摄入足够的液体，维持均衡饮食。若无禁忌，在两餐之间提供营养补充剂和口服药。
评估体重变化。评估经口、肠内、肠外营养摄入是否充足。
要点五：健康教育
告知患者与其家属压力性损伤的风险；鼓励患者及其家属参与减轻压力的干预措施。
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压疮敷料不可随意用，这些知识你知道吗？
导读
对于压疮护理，除了给予患者全身支持治疗并加强局部护理（如保护创面、适时翻身、保持床单位整洁等）外，现在临床上普遍应用密闭性敷料预防及护理压疮，那么该如何选择敷料，使用过程中又应该注意什么呢？
Ⅰ期：皮肤完整，出现红斑，解压后皮肤颜色不能很快恢复正常，还可出现受压局部发白、 肿、热，出现硬结或硬块。
Ⅱ期：表皮、 甚至深及真皮的受压部位皮肤破损，溃疡比较浅表，或表现为水疱。
Ⅲ期：全层皮肤受损，包括皮下组织受损或坏死，可延伸至下方筋膜，但未穿透。
Ⅳ期：组织广泛受损，组织坏死或损害侵袭至骨骼、肌肉或肌腱组织，同时伴有或不伴有全层皮肤丧失。
1、缓减压疮部位压力；
2、可延缓相关并发症的发生；
Ⅰ期压疮：可选用透明的薄膜敷料或薄的水胶体敷料。此期受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，但皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。此期选用薄膜敷料或薄的水胶体，贴于骨隆突部位以减少机械摩擦。另外透明的敷料也有利于观察压疮的变化过程。
Ⅱ期压疮：可选用水胶体类、泡沫类敷料。对不破损局部小水疱，可选用透明的敷料外贴。对大水疱，可消毒后穿刺抽液，用薄的水胶体敷料或薄膜敷料外贴。对于部分皮层受损的浅表性创面，其伤口基底部为红色、渗液少，此时肉芽组织开始形成，可选用薄的水胶体敷料外贴。
Ⅲ-Ⅳ期压疮：此时创面有大量渗液、 脓性分泌物及坏死组织，严重时可引起败血症。在使用敷料之前应让主管医生根据坏死组织量决定是否需先进行清创。伤口基底呈黑色或有黄色腐肉，渗液较少、较干燥时，可选用水凝胶类，如清创胶，溶解、软化坏死组织，达到自溶清创的作用。伤口有感染的征象时，伤口周围出现红、肿、热、痛，渗液增多，有异味，外周血白细胞升高，可遵医嘱留取检验标本，并按医嘱用药治疗。
1、水胶体敷料不建议用于感染严重、骨肌腱暴露和渗液多的伤口；
2、水胶体敷料与伤口渗液接触后形成凝胶，当打开敷料时伤口可见类似化脓物质，并伴有特殊气味，有时外观可见颜色改变及膨胀现象，这是敷料本身物质与渗出液中的蛋白质分解共同形成的物质与气味；
3、表浅到全层损伤的伤口、有中到大量的渗出液的伤口、腔隙和窦道、感染及出血的伤口可用藻酸盐敷料，但不主张用于干燥的伤口和有焦痂的伤口；
4、肉芽组织过度生长并且有大量渗液的伤口，可选用泡沫类敷料，利用其强大的渗液吸收能力保持局部湿润清洁，配合使用弹力绷带抑制肉芽组织增生；
5、保持伤口处湿润和周围皮肤干燥，避免因过度频繁地更换敷料影响创面的修复；还应根据压疮的分级、创面大小、有无感染、分泌物多少、疼痛程度、周围皮肤情况、患者体位等，选择不同类型的敷料。