严格掌握适应症和禁忌症;
评估患者身体一般状况,血压、心率等;
做腰穿的病人有可能有颅高压的,或者一些颅内病变,尤其小脑、脑干病变存在脑疝风险,或脊髓尤其颈段脊髓肿胀明显可能致椎管梗阻时,需要先完善颅脑、颈髓或胸段脊髓磁共振(矢状位很重要);
有一些病情危重,又必须行腰穿的患者,则在操作前,开通静脉通道,旁边备好脱水药。一般情况下,为了不影响腰穿测压,不建议腰穿前使用脱水药物。
术前解小便,缓解紧张情绪。
腰穿包2%利多卡因一次性手套、帽子、口罩5ml注射器无菌管消毒盘等。
腰穿体位是最重要的,可以说绝大部分新手做腰穿失败的原因是体位放置不到位。嘱患者左侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形;或由助手在术者对面用一手抱住患者头部,另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙,便于进针(图1)。如果是气垫床,可以在患者的身体底下垫一块专用的木板。如遇到骨质增生或腰椎间隙狭窄等情况,可以行椎旁穿刺。
图1
确定穿刺点,以髂嵴连线与后正中线的交会处为穿刺点,一般取第3-4腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行(图2,图3)。如果患者太胖,背部脂肪太厚,只能凭经验了。选择好穿刺位点后,用指甲按一“十”字印记,越清楚越好!
图2
图3
(重要的话说三遍)
常规消毒皮肤后戴无菌手套、铺洞巾。局部消毒范围一定要大,一般以穿刺位点为中心,直径15cm的范围,以免一个间隙进不去,可以很方便地挪到另一个间隙。
用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉,主要是麻醉皮肤和皮下组织,局麻药1-2ml足已,太多可能会造成穿刺过程中椎间隙摸不清楚。
麻醉和腰穿进针在同一针眼,如果患者皮肤松弛,进针前一定要用手指固定好皮肤,使皮肤不要来回滑动,以免造成进针偏差。
术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,进针过程中针头稍向头的方向偏一点。由于硬脊膜纤维是沿纵轴走向的,腰穿进针时,针头斜面的方向应该与脊柱长轴平行【图4】,可以避免切断韧带,引起较长时间腰痛,尤其老年人更应注意。成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,可感到阻力突然消失有落空感,此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出,造成脑疝),即可见脑脊液流出(缓慢进针可避免损伤马尾神经,在缓慢进针中如病人有明显的下肢触电样感觉,说明穿刺方向不正,如病人左腿有触电样感觉,可退针向右移少许再次进针即可;由于椎管前方为椎体骨质,在突破感不明显的病人中,只要沿正确方向穿刺,当针尖顶到骨质时,拔出针芯,退针少许,即可见脑脊液流出)。当看到脑脊液从针芯流出,重新插上针芯。
图4
嘱病人下肢伸一下至全身放松,只要不压迫腹部即可。将穿刺针头斜面转向头的方向,接上测压管,正常侧卧位脑脊液压力为70~180mmH2O或40-50滴/min。如果压力太高,脑脊液从针孔喷出,可不测压,以免诱发脑疝。
放液穿刺针头斜面向头的方向或是向上对于放液并无影响。如果压力很高,可以将穿刺针的斜面转向上方,放脑脊液要非常小心,应该用针芯半堵着管口缓慢的放。
拔针术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,拔针后,穿刺部位可以稍作按压以防止低颅压。局部再次消毒,覆盖消毒纱布,用胶布固定。
嘱术后患者去枕平卧6h,当天可多饮淡盐水,术后当天和次日尽量多躺躺,以免引起术后低颅压头痛。
标本采集后要立即送检、化验,一般不能超过1小时。因为放置时间过久,其性质可能发生改变,影响检验结果。
《神经病学》第2版,人民卫生出版社。
(复旦大学附属华山医院神经内科赵桂宪博士整理报道)
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