一 、定义：
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有 剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。
二、好发部位：
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
截石位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
三、高危患者：
1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。
2.老年人 ：>70岁。
3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。
4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 。
6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。
7.石膏固定病人：翻身活动受限。
8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
9.发热病人：排汗过多。
10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。
11.强迫体位严格限制翻身。
四、诊断：分期和表现
压疮新分期及其表现
分期 | 临床表现 |
可疑的深部组织损伤 SubspectedDeep Tissue Injury | ⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 ⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ⒊足跟部是常见的部位。 ⒋这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！ |
Ⅰ期 Stage Ⅰ | ⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。 ⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 ⒊表明处于“危险状态”。 |
Ⅱ期 StageⅡ | ⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 ⒉无腐肉或瘀伤。 |
Ⅲ期 StageⅢ | ⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。 ⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。 |
Ⅳ期 StageⅣ | ⒈全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。 ⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。 ⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。 |
不明确分期 Unstageable | ⒈全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。 ⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。 ⒊足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。 |
五．压疮的治疗和处理：
治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
压疮处理的原则：⑴明确引起压疮的原因。⑵排除或减少引起压疮的危险因素。⑶根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。
压疮分期 | 局部处理 | 综合处理 |
可疑的深部 组织损伤 | ⑴谨慎处理，不能被表象所迷惑。 ⑵取得患者及家属的同意。 ⑶严禁强烈和快速的清创。 ⑷早期可用水胶体敷料，使表皮软化。 | 1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。 2、减压护理： ⑴ 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 ⑵ 定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。 ⑶ 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。 3、加强营养，改善全身状况。 何时需更换治疗方案？ ⑴创面加深或变大。 ⑵创面上渗出液变多。 ⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。 ⑷伤口出现感染迹象。 ⑸治疗方案执行有困难。 |
Ⅰ期 | 透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。 换药间隔：7－10天或敷料自然脱落。 |
Ⅱ期 | 创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、 溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等； 创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料 泡沫敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 水泡的处理： ⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。 ⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。 |
Ⅲ期、Ⅳ期 | 黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。 换药间隔：1－2天。 黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。 换药间隔：2－3天。 红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 窦道（潜行）： ⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。 ⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。 |
不可分期 | 清创是基本的处理原则。 足跟部稳定的干痂予保留。 |
局部处理注意事项：⒈严格遵守无菌操作原则。⒉可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围125px区域,干燥后用敷料封闭伤口。⒊如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。 |
六、压疮的评估和护理规范：
一、评估：
患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。
Braden评分≤18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评分≤12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
预防措施：
预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：
1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
2、减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应1／2或2／3满，不可充气过度，也可用气垫床等。
3、避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。
4、加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。
5、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。
附：压疮伤口的评估和测量
一．伤口的大小及深度
1.表面的测量：
测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：
2.深度的测量：
把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
3.伤口的范围：测量尺描摹
4.伤口潜行的测量：
（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。
（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行
5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。
6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。
二．伤口渗出液
1.量的评估
干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍
湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料
潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物
饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍
渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方
2.渗液颜色
淡黄的：表浅压疮，无感染
黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染
脓性：有白细胞或感染
绿色：绿脓杆菌感染
粉红或红色：出血或毛细血管损伤
3.渗液气味
无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组织
三．伤口基底颜色的评估：常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比 中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮
2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力
3.坏死：棕色或黑色，失去活力
4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色
5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛
四．不同时期压疮的处理
Ⅰ期压疮
护理目标：保护皮肤 ，促进血运
护理措施
① 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。
② 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。
③ 解除受压，在皮肤发红部位使用10﹪当归 、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。
Ⅱ期压疮
护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织
护理措施：
① 小水疱（直径小于25px） 未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈；
② 大水疱（直径大于25px） 局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。
③ 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。创面渗液多时可用0.5﹪的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。
Ⅲ期、Ⅳ期 压疮
护理目标： 清除腐肉，减少死腔 ，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染
Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施 协助临床医生完成
① 清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。
② 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。
③ 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。
④ 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
可疑深部组织损伤期
护理目标：保护皮肤，观察发展趋势
护理措施：
① 完全减压 解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。
② 伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。
如出现水疱可按Ⅱ期压疮处理；
③ 密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。
不能分期：
护理目标： 清除焦痂和腐肉
护理措施 ：协助临床医生完成
①完全减压
② 生理盐水清洗伤口
③.外科清创 清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。
附：伤口换药流程
评估
病人：生理：病情，影响伤口愈合的相关因素。
心理：心理状态，合作程度。
知识：对伤口愈合的认知。
环境：清洁、安静、明亮程度
伤口评估：评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况
实施：
1.再次核对，确认患者。
2.检查用物有无过期。
3.清除敷料：取合适体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层敷料，内层敷料用摄子揭开。
4.清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用无菌方纱抹干（由内向外）。
5.评估伤口情况，选择合适的敷料，固定。
6.整理：病人清洁舒适、用物分类放置。
7.压疮换药后填写伤口护理单。
六．感染伤口的处理
（一）表现：
1.创面周围皮肤红肿、发热，按压有波动感。
2.渗液呈黄色、绿色、脓性，渗液增多。
3.分泌物有恶臭味。
（二）处理
1.感染性伤口，先用消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水清洗干净伤口。
2.剪去死皮、腐肉，或清创膏清去腐肉。
3.局部外涂聚维酮碘软膏或SD银霜或银离子敷料。
4.每天换药1-2次，银离子敷料3-7天换药一次。
5.创面局部不主张使用抗生素。
6.根据需要留分泌物培养。
（三）分泌物留取培养方法
